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Formulário Infantil
FORMULARIO INFANTIL
Nome Paciente
Código do Colaborador
*
A criança apresenta-se durante o plantão
*
Ativa
Sonolenta
Consciente
Comunicativa
Alimentação da criança durante o plantão
*
Aceitação da dieta vo
Seio materno
Mamadeira
Leite no copo
Preencha o horário e o volume de leite ingerido (mamadeira/copo)
*
1 - HORÁRIO e Volume Total
1 - HORÁRIO e Volume Total
2 - HORÁRIO e Volume Total
2 - HORÁRIO e Volume Total
3 - HORÁRIO e Volume Total
3 - HORÁRIO e Volume Total
4 - HORÁRIO e Volume Total
4 - HORÁRIO e Volume Total
5 - HORÁRIO e Volume Total
5 - HORÁRIO e Volume Total
6 - HORÁRIO e Volume Total
6 - HORÁRIO e Volume Total
Nenhum
Aceitação Alimentar
*
Boa
Regular
Insuficiente
Em qual momento houve aceitação da dieta via oral
*
Café da manha
Almoço
Café da tarde
Jantar
Nenhum
Quais são os alimentos mais consumidos no café da manha
*
Pão ou torrada
Bolacha
Queijo
Fruta
Ovos mexidos
Panqueca
Nenhum
Motivo
Quais são os alimentos mais consumidos no almoço
*
Carboidrato ex: arroz, batata, massas
Leguminosas ex: feijão, lentilha, grão de bico
Carne vermelha
Carne branca
Legumes e salada
Sobremesa
Nenhum
Motivo
Quais são os alimento mais consumidos no período da tarde
*
Bolacha doce
Bolacha salgada
Frutas
Queijo
Iogurte/danone
Nenhum
Motivo
Quais são os alimentos mais consumidos no jantar
*
Carboidrato ex: arroz, batata, massas
Leguminosas ex: feijão, lentilha, grão de bico
Carne vermelha
Carne branca
Legumes e salada
Caldo/sopa ou mingau
Sobremesa
Nenhum
Motivo
Ingestão hídrica
*
Boa
Regular
Insuficiente
Nenhum
Quais liquidos consumidos durante o dia ?
Água volume
Água volume
Outros
qual?
Volume
Realizou períodos de descanso/sono durante o dia
*
Sim
Não
Se sim, qual foi o horario e a duração do sono
1 - HORÁRIO e Tempo
1 - HORÁRIO e Tempo
2 - HORÁRIO e Tempo
2 - HORÁRIO e Tempo
Assinale a característica do sono
Sono irregular
Sono regular
Sono agitado
Acorda varias vezes durante a soneca
Quantidade de trocas de fraldas durante o dia
*
1
2
3
4
5
6
7
Não se aplica
Caracteristica da diurese durante o dia
*
Clara
Escura
Hematuria
Sedimentos
Caracteristica da evacuação durante o dia
*
Pastosa
Liquida
Bolo formado
Não evacuou
Higienização
*
Banho na banheira
Banho de aspersão
Utiliza pomada de assadura na região perianal
*
Sim
Não
Atividades durante o dia, quais foram realizadas
Leitura de livros - HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Brincadeiras com bonecas – HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Passeio - HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Musica e dança - HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Pintura - HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Brincadeira com carrinho; caminhão - HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Brincadeira com legos e brinquedos educativos - HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Outro
Outro
Durante o dia
Recebeu visita da equipe de enfermagem em domicílio
Foi ao médico
Recebeu visita de equipe multiprofissional
A pele do paciente encontra- se
*
Integra
Lesão
Se sim, o que esta sendo usado
Descreva o local e as caracteristicas da lesão
Quais medicamentos a criança fez uso durante o dia
*
1 - HORÁRIO e Nome
1 - HORÁRIO e Nome
2 - HORÁRIO e Nome
2 - HORÁRIO e Nome
3 - HORÁRIO e Nome
4 - HORÁRIO e Nome
5 - HORÁRIO e Nome
5 - HORÁRIO e Nome
6 - HORÁRIO e Nome
6 - HORÁRIO e Nome
Nenhum
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TEM MAIS DE UM PACIENTE:
Sim
Nome Paciente
Código do Colaborador
Alimentação da criança durante o plantão
*
Aceitação da dieta vo
Seio materno
Mamadeira
Leite no copo
A criança apresenta-se durante o plantão
*
Ativa
Sonolenta
Consciente
Comunicativa
Preencha o horário e o volume de leite ingerido (mamadeira/copo)
1 - HORÁRIO e Volume Total
1 - HORÁRIO e Volume Total
2 - HORÁRIO e Volume Total
2 - HORÁRIO e Volume Total
3 - HORÁRIO e Volume Total
3 - HORÁRIO e Volume Total
4 - HORÁRIO e Volume Total
4 - HORÁRIO e Volume Total
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5 - HORÁRIO e Volume Total
6 - HORÁRIO e Volume Total
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Aceitação Alimentar
Boa
Regular
Insuficiente
Em qual momento houve aceitação da dieta via oral
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Café da manha
Almoço
Café da tarde
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Nenhum
Quais são os alimentos mais consumidos no café da manha
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Pão ou torrada
Bolacha
Queijo
Fruta
Ovos mexidos
Panqueca
Nenhum
Motivo
Quais são os alimentos mais consumidos no almoço
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Carboidrato ex: arroz, batata, massas
Leguminosas ex: feijão, lentilha, grão de bico
Carne vermelha
Carne branca
Legumes e salada
Sobremesa
Nenhum
Motivo
Quais são os alimento mais consumidos no período da tarde
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Bolacha doce
Bolacha salgada
Frutas
Queijo
Iogurte/danone
Nenhum
Motivo
Quais são os alimentos mais consumidos no jantar
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Carboidrato ex: arroz, batata, massas
Leguminosas ex: feijão, lentilha, grão de bico
Carne vermelha
Carne branca
Legumes e salada
Caldo/sopa ou mingau
Sobremesa
Nenhum
Motivo
Ingestão hídrica
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Boa
Regular
Insuficiente
Nenhum
Quais liquidos consumidos durante o dia ?
Água volume
Água volume
Outros
qual?
Volume
Realizou períodos de descanso/sono durante o dia
Sim
Não
Se sim, qual foi o horario e a duração do sono
1 - HORÁRIO e Tempo
1 - HORÁRIO e Tempo
2 - HORÁRIO e Tempo
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Assinale a característica do sono
Sono irregular
Sono regular
Sono agitado
Acorda varias vezes durante a soneca
Quantidade de trocas de fraldas durante o dia
*
1
2
3
4
5
6
7
Não se aplica
Caracteristica da diurese durante o dia
*
Clara
Escura
Hematuria
Sedimentos
Caracteristica da evacuação durante o dia
*
Pastosa
Liquida
Bolo formado
Não evacuou
Higienização
*
Banho na banheira
Banho de aspersão
Utiliza pomada de assadura na região perianal
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Sim
Não
Atividades durante o dia, quais foram realizadas
Leitura de livros - HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Brincadeiras com bonecas – HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Passeio - HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Musica e dança - HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Pintura - HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Brincadeira com carrinho; caminhão - HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Brincadeira com legos e brinquedos educativos - HORÁRIO
Manha
Tarde
Noite
Outro
Outro
Durante o dia
Recebeu visita da equipe de enfermagem em domicílio
Foi ao médico
Recebeu visita de equipe multiprofissional
A pele do paciente encontra- se
Integra
Lesão
Se sim, o que esta sendo usado
Descreva o local e as caracteristicas da lesão
Quais medicamentos a criança fez uso durante o dia
*
1 - HORÁRIO e Nome
1 - HORÁRIO e Nome
2 - HORÁRIO e Nome
2 - HORÁRIO e Nome
3 - HORÁRIO e Nome
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4 - HORÁRIO e Nome
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5 - HORÁRIO e Nome
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